| 天賞堂 EVERGREENSHOP 商品買取申込書 | |||||||||
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| フリガナ | ご職業 | ||||||||
| お名前 | |||||||||
| 生年月日 | 身分証明書(弊社記入欄) | ||||||||
| 発行元 | |||||||||
| 大正・昭和・平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||
| *フリガナの記入は、必ずお願い致します。 | |||||||||
| 身分証明書添付部分 | |||||||||
| 身分証明書のコピーをこちらにのりづけもしくは | |||||||||
| ホッチキスなどでご添付ください | |||||||||
| 身分証明書になるもの: | |||||||||
| 運転免許証・パスポート・社員証/職員証/学生証・公的機関発行の | |||||||||
| 各種免許証・健康保険証・介護保険証・公的機関発行の各種証明 | |||||||||
| ※住民票・クレジットカードなど各種カード類は証明書とはなりません。 | |||||||||
| また、被保険者ご本人以外の方が健康保険証を添付する場合は家族欄も | |||||||||
| コピーしてご添付ください。 | |||||||||
| *お客様の個人情報を第三者に開示・提示をすることはありません。 | |||||||||