天賞堂 EVERGREENSHOP  商品買取申込書
           
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生年月日       身分証明書(弊社記入欄)  
  発行元  
     
大正・昭和・平成        
*フリガナの記入は、必ずお願い致します。
                   
   
  身分証明書添付部分  
   
   
   
  身分証明書のコピーをこちらにのりづけもしくは  
  ホッチキスなどでご添付ください  
   
   
   
  身分証明書になるもの:  
  運転免許証・パスポート・社員証/職員証/学生証・公的機関発行の  
  各種免許証・健康保険証・介護保険証・公的機関発行の各種証明  
   
   
  ※住民票・クレジットカードなど各種カード類は証明書とはなりません。  
   
  また、被保険者ご本人以外の方が健康保険証を添付する場合は家族欄も  
  コピーしてご添付ください。  
   
                   
*お客様の個人情報を第三者に開示・提示をすることはありません。